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颅 内 并 发 症

硬脑膜外脓肿

发生于颅骨骨板与其相邻的硬脑膜之间的脓肿称硬脑膜外脓种(extradural abscess),是化脓性中耳炎常见的颅内并发症之一。颞叶硬脑膜外脓肿位于鼓室盖、鼓窦盖或乳突盖与硬脑膜之间。颅后窝的硬脑膜外脓肿主要为乙状窦与乙状窦骨板之间的脓肿,又称乙状窦周围脓肿(见图5—14—1)。小脑硬脑膜外脓肿亦不少见。
【感染途径】 慢性化脓性中耳乳突炎急性发作(或急性中耳乳突炎)时,炎症可经破坏、缺损的骨壁或随血栓性静脉炎侵入颅内。在颅中窝或颅后窝之硬脑膜与骨板间形成脓肿。硬脑膜外脓肿亦可由岩锥炎及化脓性迷路炎扩散而来。
【病 理】 局部硬脑膜发生感染后即有充血、肿胀、增厚,纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润。炎性渗出物聚集于硬脑膜与颅骨骨板之间,形成脓肿。脓肿周围可因肉芽组织包绕而局限化,当机体抵抗力较强,炎症无急性发作时,脓肿叮潜伏较久而无明显症状。若脓肿扩散,可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿等其他颅内并发症。
【临床表现】 颞叶硬脑膜外脓肿常缺乏典型症状。其临床表现与脓肿大小有一定关系。小脓肿可无明显症状,或偶有轻微头痛.而于常规乳突手术中偶然发现。脓肿较大时,可出现病侧持续性头痛,低头及卧倒时头痛加重;常有不规则低热。若上述症状每随耳内流脓之突然增多而减轻,同时鼓膜穿孔处可见明显搏动时,应疑及奉病。个别体积大的硬脑膜外脓肿可有颅内压升高征象。乙状窦周围脓肿临床表现同乙状窦血栓性静脉炎。
【治 疗】 疑为本病日时,应立即行乳突探查术,清除病变组织后详细检查鼓窦盖、乳突盖、鼓室盖及乙状窦骨板;如肓骨质破坏区,宜由此处向周围扩大暴露硬脑膜。如各骨壁均完整.亦应将天盖及乙:伏窦骨板磨去少许进行观察。对硬脑膜增厚、表面有肉芽者,应扩大暴露范围,探查脓肿,排尽脓液,通畅引流,直达硬脑膜表面色泽正常为止。硬脑膜及窦壁表面的肉芽一般不宜刮除,肉芽较多时,町轻轻刮去表面肉芽,注意切勿损伤硬脑膜及乙状窦壁。

乙状窦血栓性静脉炎
  乙状窦血栓性静脉炎(sigmoideus sinus thrombophlebitis)是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎,右侧较多见.为常见的耳源性颅内并发症。
【感染途径】 中耳乳突的化脓性病变,通过盲接或间接途径,侵入乙状窦周围,形成乙状窦周围炎或乙状窦周围脓肿,此时窦壁亦受累,出现乙状窦血栓性静脉炎。并发于化脓性中耳乳突炎的岩锥炎,因炎症侵犯岩上窦而由此蔓延至乙状窦者,或中耳炎症破坏鼓室下壁,颈内静脉受累后感染由此逆行而上,向乙状窦扩散者均少见。
【病 理】 乙状窦感染后,窦壁内膜变得粗糙,该处血流变慢.血液中的纤维素、血小板及红细胞等粘附于窦壁上,同时病损窦壁可释放凝血质,在其作用下;逐渐形成窦壁血栓。血栓逐渐增大,完全堵塞窦腔.称闭塞性血栓。乙状窦内的血栓增大后尚可向上、下两端扩展,向下延伸至颈静脉球、颈内静脉;向上可达岩上窦、岩下窦、矢状窦、以及横窦、海绵窦等。如细菌侵入血栓而致感染比脓时,血栓中央发生液化,形成乙状窦脓肿带菌的栓子脱落.可随血流向全身播散.引起远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。乙状窦血栓性静脉灸向邻近组织扩散,可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、小脑脓肿等。 感染得到控制后.血栓发生机化,以后因血管新生.窦腔可重新贯通。
【临床表现】
1.全身症状 典型者先有畏寒、寒战,继之高热,体温可达10℃以上,数小时后大量出汗,体温降至正常或正常以下。发热时病人有头痛、脉速、全身不适等症状。体温下降后症状缓解,一般情况明显好转。上述症状可每日发作1—2次,不识者可误诊为疟疾。病期较长时可出现严重贫血,精神萎靡。症状不典型者,如高热稽留,可误诊为伤寒。体温变化可因大量抗生素的应用而变得不典型,如表现为低热,个别体温可正常。小儿高热时可出现抽搐、惊厥、呕吐及腹泻等消化道症状。
2.局部症状及休征 感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时,出现患侧耳后、忱后及颈部疼痛,乳突后方轻度水肿,同侧颈部可触及条索状肿块,压痛明显。
3.实验室检查 白细胞明显增多,多形核白细胞增加;血红蛋白及红细胞减少。寒战及高热时抽血,可培养出致病菌。脑脊液常规检查多正常。
4.Tobey—Ayer试验 腰椎穿刺,测脑脊液压力。先压迫健侧颈内静脉,此时脑脊 液压力迅速上升,可超出原压力之l一2倍。然后压迫患侧颈内静脉.若乙状窦内有闭塞性血栓.则脑脊液压力不升或仅升高0.1-0.2kPa,此现象称Tobey Ayer试验阳性。阴性者不能排除本病,因为此时窦内血流径路可发生改变。
5.眼底检查 患侧视乳头可出现水肿,视网膜静脉扩张。检查眼底时尚可压迫颈内静脉同时观察眼底静脉的变化。若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化,表明颈内静脉有闭塞性血栓。此法称Growe试验。
【诊 断】 本病诊断一般不难。慢性化脓性中耳乳突炎或急性中耳乳突炎,特别是胆脂瘤型中耳炎,若局部引流受阻.或在急性发作后,出现周期性发作的畏寒,寒战、高热等典型症状,均应疑及本病。通过血液涂片查疟原虫。或肥达(Widal)反应等实验室检查,可与疟疾、伤寒鉴别。
【治 疗】 以手术治疗为主,辅以足量抗生素及支持疗法。
1.怀疑本病时应急行乳突切开术,探查乙状窦,清除病灶,通畅引流。窦内血栓一股不必取出。遇有乙状窦脓肿时,应将窦内病变组织全部清除。
2.乳突术中已将全部病灶彻底清除,而术后症状不见减轻;血巾红细胞及血红蛋白继续下降;或患侧颈部压痛明显;或出现转移性脓肿时,应行患侧颈内静脉结扎术(胸锁乳突肌前缘切口,暴露颈内静脉,于健康之节段将颈内静脉及其分支结扎),以防感染继续播散。
3.对贫血病人,应注意输血等支持疗法。

耳源性脑膜炎
  耳源性脑膜炎(otiticmeningitis)是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。按病变范围,本病可分局限性及弥漫性两种。局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变,又称硬脑膜下脓肿。一般所称之耳源性脑膜炎系指弥漫性化脓性软脑膜与蛛网膜炎。
【感染途径】 中耳感染既可通过各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜,亦可通过所引起的其他并发症(如化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、晌脓肿等)而间接地引起软脑膜炎。
【临床表现】
1.以高热、头痛、呕吐为主要症状。起病时可有寒战,继之发热,体温可高达39-40℃,晚期体温调节中枢受累,体温可达41℃。脉搏频数,与体温——致。早期头痛位于患侧,随着感染扩散及颅内压增高,头痛剧烈,部位不定,町为弥漫性全头痛,常以后枕部为重。呕吐呈喷射状,与饮食无关。小儿可有腹泻、惊厥。
2.可伴精神及神经症状 如易激动,全身感觉过敏,烦躁不安,抽搐;重者嗜唾,谵妄,昏迷。炎症累及局部脑血管及脑实质时可出现肢体瘫痪.失沿症.以及相关的脑神经麻痹(如Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、R、x等脑神经)等,晚期可出现Cheyne-Stokes呼吸,大小便失禁。可因脑疝导致呼吸停止及循环衰竭而死亡。
3.脑膜刺激征 颈有抵抗或颈项强直,甚者角弓反张。Kernig征及Brudzin skin征阳性。
  如锥体束受累可出现锥体束征,如浅反射(腹壁反射、提睾臣射等)减弱.深反射 (膝反射、跟腱反射等)亢进,并出现病理反射。
4.脑脊液压力增高,混浊,细胞数增多,以多形核白细胞为主,蛋白含量增高,糖含量降低,氯化物减少。细胞培养可为阳性,致病菌种类与耳内者相同。
5.血中白细胞增多,多形核白细胞增加。
【鉴别诊断】
1.流行性脑膜炎 流行季节,流行病吏,皮肤、粘膜淤斑及出血点等有助丁鉴别。两者脑脊液常规检查结果虽相同,但流行性脑膜炎细菌培养结果为脑膜炎双球菌,耳源性者则为其他致病球菌或杆菌。
2.结核性脑膜炎 起病缓慢,可伴身体其他组织或器官(如肺、泌尿系统、骨骼等)的结核病灶或结核性中耳乳突炎,脑脊液检查有助于鉴别。
【治 疗
1.在足量抗生素或合成抗菌药物的控制下急行乳突切开水,清除病灶,通畅引流。
2.注意支持疗法及水和电解质平衡。
3.酌情应用类固醇激素,如地塞米松10mg静注,1次/日。

耳源性脑脓肿
  脓肿(brainabscess)是脑组织内局限性积脓。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症,重者危及生命;脓肿多发生干大脑颞叶,其次为小脑,发生于其他脑叶者甚少。脓肿—般为单发,多发性脓肿少见。致病菌以杆菌(如变形杆菌、绿脓杆菌等)为主。球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见,亦有混合感染者。
【感染途径】 耳源性脑脓肿可通过前述3种途径(见本章第一节)由中耳炎播散而来。其中大多先形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿,以后再侵入脑组织。化脓性迷路炎经内淋巴管、内淋巴囊或内耳道向颅内发展引起的脑脓肿多为小脑脓肿。
【病 理】 脑脓肿的形成一般可分3个阶段:
1.局限性脑炎期 脑组织充血、水肿,炎性细胞浸润,有斑点状出血。以后部分脑组织软化、坏死,出现许多小液化区。
2.化脓朋 液化区融台,形成腔隙,脓液及软化的脑组织聚积其内,形成脓肿,脓仲与周围脑组织间无明确界限。
3.包膜形成期 脓腔周围由肉芽组织、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜,一般需历时3-4周。包膜各处厚薄不一‘.周围脑组织水肿。脓肿较大时,可向附近的脑室或蛛网膜下腔溃破,形成严重的脑室炎和脑膜炎。由于脓肿的挤压及伴发的脑炎、脑组织水肿等病变,使颅内压升高,瞄组织可因此发生移位,形成脑疝。闹疝形成后可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。
【临床表现】 脑脓肿的典型临床表现可分为4期:
1.起病期 约历数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。脑脊液中细胞数略增,蛋白稍高。血中中性粒细胞增多,左移。
2.潜伏期 持续10天至数周不等。多无明显症状。或有胃纳不佳、便秘、不规则头痛和低热,以及嗜睡、抑邯、烦躁、少语等精神症状。
3.显症期 历时长短不一。此期脓肿已经形成,并逐渐增大.出现下列各种症状。
(1)中毒性症状:如午后低热、高热,或体温正常.或低于正常。舌苔增厚.食欲不振或亢进.便秘。面色苍白,消瘦,全身无力等。
(2)颅内匝增高症状:①头痛为脑脓肿的主要症状;始于患侧,后可遍及全头而以前额或后枕部为最著。头痛多为持续性,常于夜间加剧而惨叫不止。②呕吐为喷射状,与饮食无关。⑧意识障碍:如表情淡漠,嗜睡,乃至昏迷。④脉搏迟缓,与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他:如打呵欠,频繁的无意识动作(挖鼻、触弄睾丸等),性格与行为改变等。
(3)局灶性症状:局灶性症状出现可早可晚,亦可不明显。
  颞叶脓肿:①肢体偏瘫。②对侧中枢性面瘫。⑧失浯症:病变影响额下回和中央前回下部时.出现运动性失语(口语运用不能);惯用右手者,左侧颞叶后部或底回出现病变时,可引起命名性失语(不能正确说出日常用品的名称);病变累及颞上同后部,则出现感觉性失语(不能听懂别人和自己的言语,并有言语错乱)。④对侧肢休强直性痉挛,同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。
  小脑脓肿:①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。⑧辨距不良。①共济失调:如指鼻不准,错指物位,轮替运动障碍,步态蹒跚,Romberg征阳性等。
4.终期 常因脑疝形成或脓肿破入脑室所致之脑室炎及暴发忭弥漫性脑膜炎而死亡。脑疝前期—‘般均有剧烈头痛,频繁呕吐,高热不退,神志不清,最后陷入深度昏迷,呼吸及心跳停止。
【诊 断】
1.眼底检查 视乳头可出现水肿。
2.颅脑CT扫描或MRI 町显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压等,而且安争,无创。
3.腰椎穿刺 脓肿形成后可出现脑脊液压力升高,白细胞轩度增加。但因穿刺放液后可引起颅内压骤降而致脑疝形成,故应慎重对待。若因鉴别诊断而确有必要进行时.应避免一次放液过多,或于放液后补注适量消毒生理盐水入椎管内。
4.脓肿诊断性穿刺 除钻颅穿刺探查外,尚可在严格无菌操作条什下,经乳突术腔作诊断性穿刺。
【鉴别诊断】 注意和脑枳水、脑肿瘤鉴别。耳源性脑积水分为交通性脑积水及梗阻性脑积水两种,而以交通性脑积水多见。脑积水以颅内压增高为主要症状,全身症状较轻,无局灶性症状。颅脑I:丁扫描或MRI可资鉴别。脑肿瘤发展缓慢,无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。
【治 疗
1.手术治疗
(l) 急行乳突探查术及脓肿穿刺术,术巾若发现鼓窦盖、乳突盖或乙状窦板有破坏。应扩大暴露至正常界限。骨壁完整者应磨开骨壁探查,暴露颞叶及小脑硬脑膜。硬脑膜充血、增厚、肉芽形成,张力大,搏动消失等是脑脓肿的可疑征象。颅内压甚高,病情重笃,有脑疝危象者,可先钻颅穿刺抽脓,或作侧脑室引流术,待颅内压降低后再作乳突手术。
(2) 脓肿处理:①穿刺抽脓:一般可在严格消毒后经乳突术腔穿刺抽脓。②切开引流:适闲于脓肿表浅,已形成硬脑膜脓瘘者。③脓肿摘除:脓肿包膜较厚,经反复穿刺抽脓无效,或多盾性脓肿,多发性脓肿等,均应开颅摘除脓肿。
2.足量,合宜的杭菌药物 开始可用大量广谱抗生素或红霉素与氯霉素,羧苄青霉素或环丙沙星与氨苄青霉素或头孢菌素联合静脉滴汪,待细菌学检查结果明确后,参照检查结果选用适当的抗生素。
3.注意支持疗法及水与电解质平衡 病人因频繁的呕吐,长期静脉输入葡萄糖,以及脱水疗法等,常可出现水与电解质紊乱。故应根据病情及血清电解质检查结果,及时补充液体,纠正酸中毒或碱中毒,预防低钾或低钠综合征。
4.颅内压增高时,可用脱水疗法以降低颅内压,如用50%葡萄糖与20%甘露醇静脉交替注射(见总论);此外常用的脱水剂尚有30%尿素和25%山梨醇等。类固醇激素可减轻脑水肿,酌情适量静脉滴注。
5.出现脑疝或脑疝前期症状时,应立即静脉推注20%甘露醇等脱水剂,气管插管, 给氧,人工呼吸,并紧急作脑脓肿穿刺术,抽出脓液,必要时可先行侧脑室引流以降低颅内压.然后再作脓肿穿刺抽脓。

 
   
   


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