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颅 外 并 发 症

耳后骨膜下脓肿
慢性比脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时,乳突腔蓄积的脓液经乳突外侧骨皮质溃破区流入耳后骨膜下方,形成耳后骨膜下脓肿(postauriclar subperiosteal abscess)。脓肿穿破骨膜和耳后皮肤则形成耳后瘘管,可长期不愈。
【临床表现】
1.耳后皮肤红、肿、疼痛,可伴同侧头痛及发热等全身症状。
2.耳后肿胀,压痛明显。骨膜未穿破者,触诊时波动感不明显,耳廓后沟存在,耳廓被推向前、外方(图5—14—2)。
3.脓肿诊断性穿刺,可抽出脓液。
【治 疗】 并发于急性乳突炎者,行单纯乳突切开术;并发于慢性化脓性中耳乳突炎者,应视具体情况,行乳突根治术或改良乳突根治术。同时应用适当的抗生素。

颈部贝佐尔德脓肿

乳突尖部气房发育良好时,乳突尖内侧的骨壁一般均甚薄。若乳突蓄脓,可穿破该处骨壁,脓液循此溃破口流入胸锁乳突肌内面,在颈侧形成脓肿,称贝佐尔德脓仲(Bezold abscess)。临床表现为同侧颈部疼痛,运动受限;颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀,压痛明显,由于脓肿位于胸锁乳突肌深面,故波动感不明显。若穿刺抽十脓液.即可确诊。感染向下蔓延,可引起纵隔炎或纵隔脓肿。
  本病应与Mouret脓肿鉴别:乳突尖骨质溃破区位于二腹肌沟处.炎性渗出物沿二腹肌向咽侧隙扩散,所形成的颈深部脓肿称Mouret脓肿。
【治 疗】
1.乳突探查术中应注意彻底清除乳突尖部的残余气房及病变组织。
2.及早经胸锁乳突肌前缘切口.行脓肿切开引流术。

迷 路 炎

迷路炎(1abyrinthitis)即内耳炎,是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3个主要类型。
局限性迷路炎(circumscribedlabyrinthitis)亦称迷路瘘管(fistulaoflabyrinth)。多
因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁,以致局部产生瘘管.使中耳与迷路骨肉膜或外淋巴
隙相通。
【病 理】 瘘管多位于外半规管,亦可位于鼓岬,发生于其他半规管昔少见。当迷路瘘管仅局限于局部迷路骨质,而骨内膜保持完整时,瘘管不与外淋巴隙相通。骨内膜穿破后,瘘管始达外淋巴隙,但膜迷路通常无炎性改变。瘘管若被肉芽、胆脂瘤包膜、结缔组织等封闭,炎症可局限于局部骨质内。少数瘘管可同新骨生成而自行于愈合。瘘管位于鼓岬者,因耳蜗处外淋巴隙较宽大,炎症易扩散而发展为弥漫性迷路炎。
【临床表现】
1.阵发性或激发性眩晕,偶伴恶心、呕吐。眩晕多在快速转身、屈体、行车、耳内操作(如挖耳,洗耳等)、压迫耳屏或擤鼻时发作,持续数分钟至数小时不等。中耳乳突炎急性发作期症状加重。
2.眩晕发作时可见自发性眼震,方向向患侧,此乃患侧迷路处于刺激状态之故。
3.听力减退:耳聋的性质和程度与中耳炎病变程度一致。瘘管位于鼓岬者叮呈混合性聋。
4.瘘管试验阳性,瘘管被病理组织堵塞时可为阴性。
5.前庭功能一般正常或亢进。检查时不宜采用冷热水试验,以免感染扩散。
【治 疗】
1.发作期一般以药物治疗为主,如抗生素加适量地塞米松,静脉滴注。适当的镇静剂,注意休息等。
2.在足量抗生素控制下行乳突手术.术中应在手术显微镜下仔细检查外半规管隆凸,及鼓室内侧壁,以发现瘘管。清除病变时。不宜扰动瘘管内的纤维结缔组织,以免感染扩散,引起弥漫性迷路炎。病变清除后可用颞筋膜覆盖瘘口。瘘口较大时,可选用适当大小的健康碎骨片嵌顿于瘘口,上覆颞筋膜。

浆液性迷路炎(serous labyrinthitis) 是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性炎性疾病或炎性反应。化脓性中耳乳突炎急性发作时,细菌毒素或脓性分泌物经迷路瘘管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳.产生弥漫性浆液性炎症。鼓室成形术、内耳开窗术或镫骨足板切除术后出现的浆液性迷路炎一般为迷路反应。
【病 理】 主要病理变化为充血、毛细血管通透性增加,外淋巴隙内有浆液或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润,内耳终器一般无损害。故病变痊愈后内耳功能多能恢复。病变进一步发展,则转变为化脓性迷路炎。
【临床表现】
1.眩晕,恶心.呕吐,平衡失调为本病的主要症状。病人喜卧向患侧(眼震快相侧)。起立时向健侧倾倒。
2.眼震为水平—旋转性。闲患侧迷路处于兴奋、激惹状态.故眼震快相向患侧。晚期患侧迷路功能明显减退,眼震快相指向健侧。前庭功能有不同程度的减退。瘘管试验可为阳性。
3.听力明显减退,为感音性聋.但未全聋。
4.可有耳深部疼痛。
【鉴别诊断】 注意和化脓性迷路炎鉴别。化脓性迷路炎时,迷路已全部损毁,故眼震方向朝健侧.患侧前庭功能及听功能全部丧失。
  临床可见个别病例其半规管已全破坏,但耳蜗功能尚有部分保存,可能系因耳蜗与前庭间的外淋巴腔内具有界膜,能隔绝、滤过外淋巴之故。
【治 疗】
1.并发于慢性化脓性中耳乳突炎者,应在足量抗生素控制下行乳突手术。迷路无须 开放。急性化脓性中耳乳突炎所致之浆液性迷路炎,应以全身抗感染治疗为丰,必要时行单纯乳突切开水。
2.对症治疗,如安定、镇静。呕吐频繁时应适当输液,并用适量类固醇激素类药均,如地塞米松等。化脓性迷路炎 化脓菌侵入内耳,引起迷路弥漫性化脓病变,称化脓性迷路炎(sup-purative labyrinthitis)。本病内耳终器被破坏,功能全部丧失。感染可继续向颅内扩散, 引起颅内并发症。
  化脓性迷路炎多因中耳感染扩散,从浆液性迷路炎发展而来;继发于急性化脓性中耳乳突炎者,以肺炎球菌'型或溶血性链球菌感染较多见;流行性脑膜炎并发的化脓性迷路炎不在本章讨论之列。
【病 理】 迷路开始化脓前,一般均经历一短暂的浆液性渗出过程,然后出现白细胞浸润,纤维蛋白渗出,包括膜迷路在内的整个迷路出现化脓性病变,迷路蓄脓,伴组织坏死,肉芽生成。如炎症未能控制,感染可循内淋巴管、蜗水管或内耳道等处向颅内扩散。若治疗及时,引流通畅,本病则以局部的纤维结缔组织增生及新骨形成而告终。感染未被完全控制时,炎症可转入慢性过程,内耳仍有化脓病灶,伴肉芽组织增生,称潜伏性或隐匿性迷路炎。此型迷路炎可于感染活跃时引起颅内并发症。
【临床表现】
1.眩晕,自觉外物或自身旋转,恶心,呕吐频繁,患者闭目,卷缩侧卧于眼震快相侧,不敢稍事活动。
2.平衡失调。
3.耳鸣,患耳全聋。
4. 自发性眼震,快相向健侧,强度较大。躯干向眼震慢相侧倾倒。—当眼震快相从健侧转向患侧时,应警惕有颅内并发症之可能。
5. 体温一般不高。若有发热、头痛、同时伴脑脊液变化(如白细胞增多,脑脊液压力增高,者,示感染向颅内扩散。
6.因迷路已破坏,故瘘管试验阴性。
【治 疗】
1.大量抗生素控制下立即行乳突手术。
2.疑有颅内并发症时,应急行乳突手术,并切开迷路,以利引流。
3。补液,注意水和电解质平衡。

 
   
   


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