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化脓性中耳炎及乳突炎的并发症
化脓性中耳炎及乳突炎可并发多种颅内、外并发症,简称耳源性并发症(otogenic complications)。重者危及生命,是耳鼻咽喉科的危急重症之一,值得重视。
【病因】 耳源性并发症的发牛与下列因素有关:
1.中耳炎炎型 无论急性或慢性化脓性中耳炎、乳突炎均叮引起颅内、外并发症。其中以胆脂瘤型中耳炎最常见,骨疡性中耳炎次之,急性中耳炎少见,慢性单纯型化脓性中耳炎一般不出现并发症。
2.致病菌毒力 致病菌毒力强,对常用抗生素不敏感或已产生抗药性,是化脓性中耳炎发生各种并发症的原因之一。致病菌主要为革兰阴性杆苗,如变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌或副大肠杆菌、产气杆菌等,球菌中以金黄色葡萄球菌、溶血.性链球菌、肺炎球菌等较多见。亦可出现两种以上致病菌混合感染。
3.病人抵抗力 年幼或年老体弱、营养不良.全身慢性疾病病人,机体抵抗力差,感染易扩散,为本病诱目。
4.局部因素 脓液引流不畅,如鼓膜穿孔被胆脂瘤、肉芽、息肉或异物等堵塞,或急性化脓性中耳炎时鼓膜穿孔太小,脓液不能或不能畅通地从穿孔处向外引流。中耳慢性化脓性炎症急性发作均易激发并发症。
【传播途径】(图5—14—1)
1.循破坏、缺损的骨壁 最常见。当鼓室、鼓窦或乳突天盖、
1.耳后骨膜下脓肿   2.硬脑膜外脓肿
3.颈深部脓肿(二腹肌外) 4.横窦周围脓肿
5.横窦血栓性静脉炎 6.脑脓肿
7.小脑脓肿     8.颞叶硬脑膜
9.骨膜     10.颈深部脓肿(二腹肌内)
 
乙状窦骨壁以及窦脑膜角骨壁破坏时,中耳即与颅中窝或颅后窝直接相通,如遇脓液引流不畅或炎症急性发作,感染便向颅内迅速蔓延。乳突外壁或乳突尖内侧骨壁穿破,脓液可顺此流入耳后骨膜下或颈深部,在局部形成脓肿。半规管或鼓岬遭破坏,感染或细菌毒素可循此向内耳扩散,导致各种迷路炎。此外,外伤(如颞骨骨折)或手术意外(如内耳开窗术,镫骨足板切除术等)形成的通道亦为感染的传播途径之一。
2.血行途径 中耳粘膜内的小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉。可与脑膜、乃至脑组织表面的血管沟通,中耳感染可由此经血流,或经血栓性静脉炎蔓延至颅内。化脓性中耳乳突炎并发的脓毒败血症尚可引起远离脏器的化脓性感染,如肺炎、肺脓肿,肝脓肿等。
3.经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝 感染物和毒素经前庭窗、蜗窗可侵犯内耳。化脓性迷路炎循蜗水管、前庭水管、内耳道等正常解剖途径可向颅内播散.流行性脑膜炎则可循相反方向侵犯迷路,并发化脓性迷路炎。小儿尚未闭合的骨缝(如岩鳞缝)亦为传播途径之一。
【分类】 耳源性并发症一般分为颅外并发症及颅内并发症两人类:
1.颅外并发症 常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德(Bczold)脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹(见第268页,周围性面瘫)、岩锥炎等-有主张将迷路炎、周围件面神经麻痹、岩锥炎及慢性乳突炎另立一类,称之为颞骨并发症。关干慢性乳突炎的分类,目前意见尚不一致;有人主张将慢性乳突炎看作慢性化脓性中耳炎的一部分或一个阶段、亦有人将其列入慢性化脓性中耳炎的并发症。由于慢性化脓性中耳炎和它并发的乳灾炎在病理类型及临床表现上均颇一致,治疗中亦多将小耳、乳突视为一个整体而进行处理,
在此为叙述方便起见,故简称为慢性化脓性中耳乳突炎。
2.颅内并发症 如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。其中以前4种较常见。
【诊断】
1.“耳源性”的诊断
(1)病吏 一般均有耳流脓史。慢性化脓性中耳炎大多有耳内长期流脓吏,胆脂瘤型中耳炎的脓液有奇臭,骨疡型中耳炎脓液中有时可带血丝。出现并发症前多有局部引流不畅和(或)中耳炎急性发作史,如流脓突然减少或停上(引流受阻),或脓液突然增多(急性发作),耳内疼痛,伞身不适,发热,头痛。食欲减退等
(2)耳部检查 可见胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的局部表现(见本篇第十三章),伴鼓窦区或乳突尖叩压痛,鼓膜松弛部及残余鼓膜充血等中耳乳突炎急性发作体征。并发干急性化脓性中耳炎、乳突炎者局部有相应体征。
(3)颅内及颅外并发症的联合出现有助于“耳源性”的诊断。耳源性并发症病人常可有数种并发症同时或先后存在,凡患耳已出现颅外并发症,如耳后骨膜下脓肿,颈深部脓肿时,则并发的颅内病症多为耳源性。
(4)乳突拍片或颞骨CT扫描:多有骨质破坏,有时可见乙状窦骨板或鼓窦、乳突天盖等骨质破坏。
2.并发症种类的诊断 根据各种并发症的临床特点,配合必要的特殊检查,一般均可确诊。但若数种并发症同时或先后发生,因各症状相互重叠,掩盖而复杂多变.诊断可发生一定困难。此外,若病人于就诊前曾使用大量抗生素,临床表现将更不典型,增加了诊断中的闲难。因此,应注意严密观察和分析病情,根据需要进行各种特殊检查,如眼底检查,颅脑CT扫描或MRI,必要时作腰椎穿刺等。颅脑CT扫描或MRI安全,无刨.对颅内病变。特别是脑脓肿具有重要的诊断价值。
【治疗】
1.手术治疗 目的是通畅引流,清除病灶。如乳突探查术、乳突根治或改良乳突根治术.以及瞄脓肿穿刺术、面神经减压术、迷路瘘管修补术等。
2.抗生素及抗菌药 应注意做列及时、足量,并参照细菌学检查结果,选刑适当的抗菌药。如氨苄青霉素、红霉素、头孢唑啉(cefazolin)、羧苄青霉素、环丙沙星(—般不用于儿童),氯霉素等等。颅内并发症宜采用2种以上抗生素联合用药,以静脉滴注给药为主。
3.支持疗法 根据病情需要给子补液、输血或血浆,以反复合氨基酸、白蛋白等。
4.类固醇激素 如地塞米松10一20rog/日,静脉滴注。
5. 对症治疗 颅内高压者用脱水疗法;如每次20%甘露醇1—2g/kg和5%葡萄糖40~60mi,交替静脉快速滴注,每4—6小时1次,记录出入量。注意维持水和电解质平衡。
 
   
   


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