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慢性化脓性中耳炎

【鉴别诊断】
1.中耳癌 鳞状上皮癌较多。好发于中年以上病人。耳内有血性分泌物,伴耳痛,可出现同侧周围性面瘫及张口困难,晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经症状。过去多有耳内长期流脓史,外耳道或鼓室内有新生物,触之易出血。影像学检查示骨质破坏。新生物活检可确诊。
2.结核性中耳乳突炎 多继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭,耳内脓液烯薄.听力损害明显。鼓膜可为紧张部中央性或边缘性穿孔,有时可见苍白肉芽。乳突x线拍片示骨质破坏或有死骨。肉芽的病理学检查以及分泌物涂片、培养、动物接种等有助于确诊。

表 5-13-1 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
  单纯型 骨疡型 胆脂瘤型
耳漏 多为间歇性 持续性 持续性;如脓量过少或穿孔处为痂皮所堵,则表现为间歇性
分泌物性质 粘液性或粘液脓性,无臭 脓性,间带血丝,臭 脓性,可含“豆渣样物”,奇臭
听力 一般为轻度传导性聋 多为较重的传导性聋,亦可为混合性聋 听力损失可轻可重,晚期可为混合性聋
鼓膜及鼓室 紧张部中央性穿孔,鼓室粘膜光滑,可轻度水肿 紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔,鼓室内有肉芽或息肉 松弛部或紧张后上方边缘性穿孔,可见灰白色鳞屑状或无定形物质,奇臭。骨部外耳道后上壁可塌陷
乳突X线拍片或颞骨CT扫描 无骨质破坏 鼓窦区可有边缘模糊的透光区;中耳有软组织影 骨质破坏,边缘浓密,锐利
并发症 一般无并发症 可引起颅内、外并发症 常引起颅内、外并发症
治疗原则 非手术治疗 肉芽或息肉刮除术及局部滴药,无效者手术治疗 手术治疗

【治疗】 治疗原则为消除病因,控制感染,清除病灶,通畅引流,以及恢复听功能。
1.病因治疗 积极治疗上呼吸道病灶性疾病,如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等。
2.局部治疗 局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。
(1)单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全千燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。
1)局部用药:按不同病变情况选用药物:①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液,如o.3%氧氟沙星滴耳液、o.25%氯霉素液、3%洁霉素液、复方利福平滴耳液等;用于鼓室粘膜充血、水肿,有脓或粘液脓时。②酒精或甘油制剂。如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油、2.5%~5%氯霉素甘油等;适用于粘膜炎症逐渐消退,脓液减少,中耳潮湿者。⑧粉剂,如硼酸粉、磺胺噻唑与氯霉素粉等:仅用于穿孔大.脓液极少时,有助于干耳。
2)局部用药注意事项:①用药前应彻底清洗外耳道及中耳腔内的脓液;可用3%双氧水或硼酸水清洗,然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液,方可滴药。②氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒,忌用。⑧粉剂宜少用;用粉剂时应择颗粒细、易溶解者,一次用量不宜多,鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小,脓液多者忌用,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流,甚者引起危及生命的并发症。④尽量避免滴用有色药液,以免妨碍局部观察。⑤需用抗生素滴耳剂者,宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果,选择适当的无耳毒性的药物。⑧忌用腐蚀剂。
滴耳法:患者取坐位或卧位,患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次,促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。5-10分钟后方可变换体位。注意:滴耳药液应尽可能与体温接近,以免引起眩晕。
(2)骨疡型:
1)引流通畅者,以局部用药为主,但应注意定期复查。
2)中耳肉芽可用10%一20%硝酸银烧灼;肉芽较大,烧灼无效者,应以刮匙刮除。中耳息肉可用圈套器摘除之。术时忌施暴力,切勿伤及听小骨及鼓室内壁骨质。
3)引流不畅或疑有并发症者,须行乳突手术。
(3)胆脂瘤型:应及早施行乳突手术,清除病灶,预防并发症。乳突手术的目的在于:①彻底清除病变组织,包括鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤,肉芽、息肉以及病变的骨质和粘膜等。②重建听力。术中尽可能保留健康的组织。特别是与传音功能有密切关系的中耳结构,如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜,乃至完整的外耳道及鼓沟等,并在此基础上·期或次期重建听力。⑧尽量求得一干耳。

经典的乳突根治术可使听力遭到严重损害,故目前仅适用于破坏范围极为广泛的胆脂瘤型中耳炎合并感音神经性聋和(或)某些颅内、外并发症.以及咽鼓管功能无法恢 复者。随着耳显微外科及鼓室成形术的迅速发展,在清除病变的同时,重点围绕着如何 提高听力的问题在术式上有了许多改进或改良性的探索,但至今尚未寻得一公认的理想术式。针对乳突手术中外耳道后壁的去留与否,出现了“关闭式”和“开放式”两种不 同的手术方法。“关闭式”于术取后鼓室径路或联合径路(即通过乳突与巾鼓室二径路联合进入后鼓室),在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性,并在此基础上施行鼓室成形术以重建听力;术后听觉功能一般恢复较好,但胆脂瘤复发或残留率较高,且不易早期发现。“开放式”手术是在原乳突根治术的基础卜进行改良的术式,术中不保留外耳道后壁的完整性,要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突,彻底清除病变组织后行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉、碎骨片、羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞,以缩小术腔或重建外耳道后壁。术后听力亦可获得提高。此外尚可根据病情作部分乳突手术‘如上鼓室切开术,上鼓室—鼓窦切开术等)。由于上述于术方法各有利弊。故对术式的最后决择应根据以下条件综合考虑。病变范围,咽鼓管功能状况,以及病人年龄、能否定期复查和术者的技术条件等。

 
   
   

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