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慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎(chronicsuppurativeOtltlSmedia)是中耳粘膜、骨膜或深达骨质 的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。本病极常见。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

【病因】 多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当,迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等,其中革兰阴性秆菌较多可见两种以上细菌的混合感染,且菌种常有变化。无芽胞厌氧菌的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

【病理及临床表现 按病理及临床表现,本病可3分型,各型间一般无阶段性联系。但骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。

1.单纯型 最常见。多于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致,故又称咽鼓管鼓室型。炎性病变主要位于鼓室粘膜层,因此又有粘膜型之称。主要病理变化为鼓室粘膜充血、增厚,圆形细胞浸润,杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点:耳流脓,多呈间歇性,量多少不等,上呼吸道感染时,流脓发作或脓量增多;脓液呈粘液性或粘脓性,一般不臭。鼓膜穿孔位于紧张部,大小不一(图5—13—1(1))、(2)).但穿孔周围均有残余鼓膜,称中央性穿孔(彩图22)。通过穿孔可见鼓室粘膜微红或苍白,
可轻度增厚,耳聋为传导性聋,一般不重。

(1)紧张部前下方
穿孔多示咽鼓管感染
(2)紧张部大穿
孔锥骨柄部分腐烂
(3)边缘性穿孔 (4)松弛部穿孔
图5-13-1 各种鼓膜穿孔

2.骨疡型 又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来 组织破坏较广泛,病变探达骨质,听小骨、鼓环、鼓窦等町发生坏死;粘膜上皮破坏后,局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点是:耳流脓持续,脓粘稠.常有臭味,偶遇肉芽或息肉出血。则脓内混有血丝或耳内出血。鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔。所谓边缘性穿孔是指鼓膜的穿孔边缘有一部分已达鼓沟,该处无残余鼓膜(图5—13—l(3))。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉;长蒂的息肉从穿孔脱出,可堵塞广外耳道内,妨碍引流。病人多有较
重的传导性聋。乳突X线拍片:有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影.可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症。

3. 胆脂瘤型 胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶,囊外则以—层厚薄不一的纤维组织与其邻近骨壁或组织紧密相连。由于囊内含胆固醇结晶,故称胆脂瘤胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要学说有:
(1)袋状内陷学说:由于咽鼓管功能不良,中耳长期处于负压状态,中耳粘膜亢血、肿胀、增厚。此时若中、—上鼓室之间的狭窄通道,即位于鼓室隔的鼓前峡与鼓后峡被肿胀增厚的粘膜堵塞,上鼓室、鼓窦、乳突腔和中鼓室、咽鼓管之间形成两个互不相通或不完全相通的空腔系统,受上鼓室高负压的影响,鼓膜松弛部逐渐陷入上鼓室内。以后内陷的鼓膜形成一囊袋,早期,袋口貌似位于松弛部的穿孔。由于囊袋的内壁原为鼓膜的表皮层,此鳞状上皮的表层上皮及角化物质在代谢过程中不断脱落,堆积干袋中,囊袋不断扩大,周围骨质遭到破坏,形成胆脂瘤(图5—13—2)。因为此种胆脂瘤在形成前可不经历化脓性中耳炎阶段,故称为后天性原发性胆脂瘤。由胚胎期外旺层遗留的胚胎细胞所形成的胆脂瘤,称先天性原发性胆脂瘤。它多发于颅骨内。

(1)松弛部内陷 (2)形成小囊 (3)胆脂瘤形成
图5-13-2 后天性原发性胆脂瘤形成的机理

(2)上皮移入学说:外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长,其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内而不能自洁,遂聚积成团,体积逐渐增大,形成胆脂瘤;此称为后天性继发性胆脂瘤。
胆脂瘤或固其对周围骨质的直接压迫,或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产
生的多种酶(如溶酶体酶、胶原酶等)和前列腺素等物质的作用,致使周围骨质脱钙,骨
壁破坏。炎症由此处向周围扩散,可导致一系列颅内、外并发症。

胆脂瘤型中耳炎的临床特点:耳内长期持续流脓,脓量多少不等,但有特殊恶臭。后人性原发性胆脂瘤早期五耳内流脓吏。此型一般均有较重的传导性聋;但由于中耳胆脂瘤可在中断的小听骨间形成假性连接,故听力损失亦可不甚严重,晚期病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。鼓膜松弛部或紧张部后亡方有边缘性穿孔(图5—13—1(3)(4)),从穿孔处可见鼓室内有从白色鳞屑状或豆渣样无定形物质,奇臭(彩图24)。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖,初学者不识,常不除痂深究。以至漏诊。乳突x线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,边缘多浓密、整齐。以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表5—13—1。

西安唐都中医院主张采用局部用药——“耳道塞药”“耳道冲洗”“耳道塞药”等独特疗法治疗慢性化脓化脓性中耳炎、乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、分泌性中耳炎,并且辅以消炎止痛、祛付生机、芳香开窍的中草药治愈患者数以万计,遍布每个省市自治区,借用某军区司令员(原多年中耳炎患者)的一句话--“耳炎克星在唐都”。

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